コース選択|無料体験お申し込み|増毛・発毛ならプロピア Propia

無料体験のお申し込み [大宮相談室] - Free Trial Reservation

以前相談室でご相談・商品のご購入されたお客様(会員様)のご予約は、直接相談室へお電話、またはご相談フォームよりご連絡をお願いします。

予約可能時間

平日 10:00〜18:00
営業時間:10:00〜19:00
土・日・祝祭日 9:00〜17:00
営業時間:9:00〜18:00

※予約日時の確認は、必ず弊社よりご連絡申し上げます。弊社からの連絡をもって予約日が決まります。

希望日時の前日までに、弊社より連絡がない場合は、お手数ではございますが、<0120-300-969> までご一報いただければと存じます。

お急ぎの方

本日(当日)もしくは翌日のご予約をご希望の方は、予約日時の確認連絡の都合のため、<0120-300-969> にてご予約を承ります。

入力フォームにご記入の上、送信ボタンを押してください。後日、メールにて結果をお伝えいたしますので、必ず受信可能なメールアドレスをご入力ください。
なお、印のついている箇所は必須項目ですので、必ず入力してくださいますようお願いいたします。

  • お客様情報入力
  • ご確認
  • 送信完了

ご氏名
フリガナ
電話番号(携帯電話可)  例:03-1234-5678
性別 男性 女性
年代 10代  20代  30代  40代 50代  60代以上
メールアドレス

※メールアドレスは半角英数字でご入力ください。誤りがある場合は返信メールが受信できませんので、ご注意ください。

ご希望相談室 大宮相談室
ご希望相談内容
(複数選択可)
ヘアコンタクト 増毛   育毛   かつら
ご希望日時(第一希望)   
ご希望日時(第二希望)   

※平日は10時〜17時、土・日・祝祭日は9時〜16時の時間帯でご指定下さい。
※当日・翌日にご予約をご希望の場合は、フリーダイヤル<0120-300-969>にてお問い合わせください。
※ご希望日時でお取り出来ない場合もございますので、あらかじめご了承ください。

ご相談について

ご経験は? 初めての相談 他社で相談したことがある 他社の利用経験あり
どの部分が気になっていますか?(複数回答可) 生え際 天頂部 側頭部 円形脱毛・傷 その他
どちらの商品にご興味がございますか?(複数回答可) ヘアコンタクト 育毛 増毛 かつら
ご希望の相談内容 毛髪のチェック すぐに髪を増やしたい 徐々に髪を増やしたい 今使っている商品よりも良いものを探している その他
チラシをお持ちの方は、番号をご記入下さい
ご希望等ございましたらご記入ください

※ご希望商品によっては製作期間をいただくものがございます。予めご了承ください。

■個人情報について

ご入力頂きました個人情報は、お申し込みされた無料体験の予約に係わるご連絡、ご案内の送付および弊社統計データの集計のみに利用し、その他の目的には利用いたしません。また、適切な入力がされない場合は、無料体験の予約が行われない場合があります。


上記の内容に同意される方は、チェックボックスにチェックをしてください。
 同意します。